Nr._________ Prot    							     Data…/…/….

KËRKESË
Për dhënien e numrit të identifikimit unik (NIU) për lëndët plasëse për përdorim civil të prodhuara/importuara/montuara.

Shoqëria ______________

Drejtuar: 	Komisionit të Dhënies së Liçensave 
Autoriteti i Kontrollit Shtetëror të Eksporteve
		Adresa: Rruga “Skënderbej” Blloku i Ambasadave, pallati 8, kati 5
Tel:042235975
		
Shoqëria ......................., me adresë ................., komuna/bashkia ..................., rregjistruar me NUIS .................., telefon fiks..................., cel:........................., liçensuar sipas legjislacionit në fuqi për:

prodhim eksplozivësh për përdorim civil              |__|
import eksplozivësh për përdorim civil    |__|
Përfaqësuar nga Z/Znj.............................., në cilësinë e administratorit/përfaqësuesit të shoqërisë, mbajtës I kartës së identitetit, nr......................; mbështetur në Vendimin nr.675 të Këshillit të Ministrave “Për miratimin e rregullave dhe procedurave për krijimin e sistemit të gjurmimit dhe të identifikimit të lëndëve plasëse për përdorim civil”, lutemi pajisjen me NIU në emër të shoqërisë______________me vendndodhje:

Në Shqipëri,
 Bashkia/komuna...................,Rruga..........................................................nr............, Qyteti.....................................;   NR. Tel/fax/email…………………………………

Me vendndodhje në BE
Rruga………………………….Nr…………………………ZipCode…………………………… Bashkia/Komuna…………………Shteti………………………
Nr. Tel/fax/email………………………………….

Me vendndodhje jashtë BE
Rruga………………………….Nr…………………………ZipCode…………………………… Bashkia/Komuna…………………Shteti………………………
Nr. Tel/fax/email………………………………….

Kërkesa paraqitet nga Z/Zj.............................., në cilësinë e përfaqësuesit të shoqërisë.
Data:...........................................................
Emri/Mbiemri:...................................
Firma administratorit/personit të autorizuar:.........................